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    急性肺栓塞与其他胸痛的鉴别诊断

    来源：金英杰山西校区       点击数：268      更新时间：2024-11-20

    与其他胸痛的鉴别诊断


    1、急性冠脉综合征（ACS）

    包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），占急性胸痛的15~20%。 

    （1）具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、心肌坏死标记物测定，“1+1”模式即可诊断急性心肌梗死（AMI）。
    （2）要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查心电图。6~9h、12~24h复查心脏标记物。 

    2、主动脉夹层

    主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50~70岁，男女比约3：1。 

    （1）40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。
    （2）诊断要点：

    • 突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。
    • 类似“动脉栓塞”表现。
    • 有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。
    • 心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。
    • 主动脉CT扫描可确诊。


    3、张力性气胸

    • 突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。
    • 喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。
    • 如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI，排气后心电图恢复正常。
    • 体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。
    • 胸部X线可确诊。


    4、自发性食管破裂

    诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐+突发下端胸骨后剧痛+纵隔/皮下气肿。 

    自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，疾病误诊率高达74.3%-100%，死亡率约50%。81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常，但食管穿孔后6小时内，10%-33%的患者胸片检查正常。

    可使用水溶性造影剂进行上消化道造影，因钡剂外渗可导致纵隔炎和纤维化，因此不建议使用钡剂造影。与上消化道造影相比，增强CT的敏感度更高。此外，虽然食管镜的敏感度接近100%，但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔，应谨慎使用。


    责任编辑：wzd

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