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示例26:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克
病史:患者,女性,56岁,因“上腹痛,高热,黄疸五天。”来院。患者五天前出现上腹痛,伴发热,全身黄疸,症状逐渐加重,今晨出现头晕,嗜睡。
查体:血压:80/55mmhg,嗜睡,全身黄疸,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率102次/分,腹平,右上腹压痛明显,MUPHYS征阳性,伴肌卫,肠鸣音4次/分。
初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克。
鉴别诊断:急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。
主要诊疗措施:
1、注意观察血压及腹部体征变化;
2、抗休克治疗:恢复血容量,包括纠正休克和改善通气;
3、腹部B超或CT检查,血常规;
4、非手术治疗:联合使用抗生素;纠正水电解质紊乱;
5、对症治疗:包括降温,吸氧等;
6、非手术方法胆管减压引流:PTCD和经内镜鼻胆管引流术;
7、手术治疗,解除胆管梗阻;
8、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
示例27:病毒性脑炎
病史:1周前有“上感”史。
主诉:头痛伴恶心、呕吐2天,嗜睡、反复抽搐半天。
查体发现:未查。
初步诊断:病毒性脑炎。
鉴别诊断:流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。
主要诊疗措施:
1、保持呼吸道通畅,吸氧;
2、脑脊液检查;
3、脑电图;
4、头颅CT或MRI;
5、静脉注射甘露醇;
6、静脉缓慢注射安定;
7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠;
8、地塞米松或甲基强的松龙;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例28:禽流感
病史:家禽养户,最近有个别家禽病死。
主诉:高热鼻塞全身酸痛3天
初步诊断:禽流感可能
鉴别诊断:流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。
主要诊治措施:
1、报告行政领导及CDC;
2、进行隔离治疗;
3、血常规及胸片;
4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集;
5、对症治疗;
6、抗病毒治疗;
7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
示例29:流行性出血热,急性肾衰竭
病史:患者,男性,35岁,因“发热伴头痛,腰痛五天,少尿2天。”来院。患者五天前出现高热,伴头痛,腰痛,眼眶痛,在当地医院于“青霉素”治疗,效不佳,两天前出现尿量减少,尿色红,每日尿量约200毫升,出现双下肢浮肿。
查体:血压:90/70mmhg,体温38C,神志清,心肺听诊无殊,腹平,无压痛,双下肢膝以下凹陷性浮肿,颜面部及腋下、球结膜可见出血点,双肾区叩击痛阳性。
初步诊断:流行性出血热,急性肾衰竭。
鉴别诊断:肾前性(血容量不足,心排血量减少),肾后性(多为梗阻性泌尿系疾病),肾实质性:急性肾间质病变(过敏性、感染性、代谢性、肿瘤)、肾小球和肾小血管疾患(各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死)、急性肾小管坏死。
主要诊疗措施 :
1、注意观察血压,尿量及生命体征变化;
2、实验室检查:血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等;抗病毒和预防感染治疗;
3、输血小板(血小板进行性下降);
4、抗肾衰治疗;
5、维持体液平衡;
6、注意饮食和营养;
7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
示例30:急性阑尾炎
病史:患者,女性,25岁,因“右下腹痛5小时。”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛,开始腹痛位于脐周,现为右下腹痛,无腹泻,感恶心,无呕吐,伴发热。尿色清。
既往史:无殊。月经未延迟。
查体:血压:95/70mmhg,体温39C神志清,心肺听诊无殊,腹平,右下腹压痛,伴反跳痛,腹肌紧张,右肾区叩击痛,肠鸣音2次/分。
初步诊断:急性阑尾炎。
鉴别诊断:胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病(宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎)、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。
主要诊疗措施:
1、查血常规和注意腹部体征;
2、手术治疗:一经确诊,应早期行阑尾切除术;
3、术前即应用抗生素;
4、急性阑尾炎的非手术治疗:抗生素和补液治疗等;(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许。)
5、阑尾切除后的并发症(1)出血;(2)切口感染;(3)粘连性肠梗阻等治疗;
6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
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