RRT 模式选择

1. 血液透析（HD）：

• 首选模式，因其能有效控制电解质和代谢紊乱，并适应妊娠期需求。

• 常用方案包括：

• 间断性 HD。

• 夜间 HD（每晚透析 7-8 小时，每周 5-7 晚）。

2. 腹膜透析（PD）：

• 适用于血流动力学不稳定的患者或存在 HD 禁忌的情况。

• 妊娠后期的挑战：

• 腹腔压力升高可能导致透析效率下降。

• 需缩短透析时间、增加透析液总量（因为腹部容量增加，推荐 1-1.5 升每次）和透析频率。

• 注意：若 PD 效果不足，应及时过渡到 HD。

妊娠期强化 HD 的必要性

•  母体获益：

• 稳定血压（BP）。

• 减少降压药使用。

• 改善母体营养状况。

•  胎儿获益：

• 降低羊水过多、胎儿宫内生长受限（IUGR）和毒性（血尿素氮 <35 mg/dL）的风险。

• 支持胎儿生长，降低酸中毒风险。

•  清除效率：

• 维持代谢平衡，预防酸中毒。

• 提供良好的胎儿生长环境。

•  存活率：

• 高强度透析（≥36 小时/周）显著提高活产率。

•  容量管理：

• 预防低灌注，同时保持血管内容量稳定。

监测要点

1. 产前检查频率：

• 第 1 孕期：每月 1 次。

• 第 2 孕期：每 2 周 1 次。

• 第 3 孕期：每周 1 次。

2. 胎儿监测：

• 超声检查：从孕 24 周开始，每 2-4 周 1 次，评估胎儿发育及羊水量。

3. 母体实验室检查：

• 每月监测铁状态（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、钙、磷、PTH 和白蛋白。

• 孕 20 周后：加测 LDH、肝功能、血红蛋白和外周血涂片，以早期筛查 HELLP 综合征。

• 子痫前期预防：从孕 10-12 周开始使用低剂量阿司匹林。

透析管理

1. 透析时间：

• 每周总透析时间 ≥36 小时。

2. 血管通路：

• 动静脉瘘（AVF）、动静脉移植物（AV Graft）或中心静脉导管。

3. 血流速率（BFR）：

• 根据个体耐受逐步增加（每次增加间隔 30 分钟）。

4. 干体重调整：

• 评估频率：每周调整一次干体重。

• 妊娠中晚期：每周体重增加 300-500 克。

5. 透析液配方：

• 钠：137-140 mmol/L。

• 钾：2-3 mmol/L。

• 钙：1.5-1.75 mmol/L。

• 碳酸氢盐：25 mmol/L。

6. 抗凝：

• 首选肝素（安全，不通过胎盘屏障）。

7. 透析器：

• 使用生物相容性透析器，避免重复使用。

治疗目标

• 透析前关键指标：

• 血尿素氮（BUN）：<35 mg/dL。

• 收缩压（SBP）：110-140 mmHg。

• 舒张压（DBP）：70-90 mmHg。

• 血红蛋白（HB）：10-11 g/dL。

• 转铁蛋白饱和度（TSAT）：>20%。

透析启动时间

• 指征：与非妊娠透析指征一致。

• 早期启动：

• 若血尿素氮（BUN）>50 mg/dL，应尽早开始透析以改善胎儿结局并降低母体并发症风险。

贫血管理

1. 促红细胞生成素（EPO）：

• 剂量可增加 50-100%。

• 使用注意：选择单剂量小瓶，避免含苯甲醇的多剂量瓶（苯甲醇可能导致胎儿神经毒性）。

2. 铁剂补充：

• 首选静脉铁剂（如铁蔗糖或铁异麦芽糖）。

• 避免口服铁剂以减少胃肠道不适。

营养管理

1. 热量需求：

• 每千克透析前体重每日 35 千卡，加上妊娠期的额外需求。

2. 蛋白质需求：

• 每千克孕前体重每日 1.2-1.8 克。

3. 补充剂：

• 水溶性维生素（如 B 族维生素）、叶酸和锌。

• 钾和磷补充：根据需要补充；可使用低钾透析液。

• 避免：常规使用磷结合剂。

分娩管理

1. 分娩时机：

• 推荐妊娠满 37 周时计划分娩，除非有明确的早产指征（如子痫前期或胎儿窘迫）。

2. 分娩方式：

• 根据产科评估，选择阴道分娩或剖宫产。